الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطنية
مديرية التربية لولاية البليــــــــــدة البليدة في : ....................
مفتشية التعليــــــم الابتــــــــــدائي
المدرسة الابتدائية...................
مدير ابتدائية ................
إلى
السيد : مدير التربية لولاية البليدة
ع/ط مفتش التعليم الابتدائي لمقاطعة
الموضوع : عرض حال حول حادث عمل
بتاريخ:..../...../1010 وعلى الساعة .......، وهو يقود تلاميذ قسمه إلى الملعب الرياضي المجاور للمدرسة ، تعثر السيد : .........................أستاذ رئيسي بالمدرسة بالكرة التي سقطت من بين يديه في غفلة منه فأسقطته طريحا في الأرض .
أصيب المعني بالأمر بكسر في مشط القدم اليمنى و بجراح في الساعد الأيمن ونقل على إثرها إلى مستشفى .............
على الساعة .... لتلقي العلاج .
وقد سلمت له شهادة توقف عن العمل لمدة 21 يوما قابلة للتجديد ، نتيجة الضرر الذي لحق به، وعليه تم استخلاف المعني.
مدير المؤسسة
الاسم واللقب الخاتم والتوقع
يبين الجهة المرسلة / يشار للاسم بالحرف الأول
