الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
اسم ولقب الولي:..........................................................
الساكن بـ :...............................................................
بلدية:........................................................................
تصريح أبوي
أنا الممضي أسفله: ...............................................................................................................
ولي التلميذ: ........................................................................................المتمدرس بمدرسة النصر الجديدة الكائن مقرها بحي خمس نخلات وادي العلايق.
أسمح لابني المشاركة في الرحلة السياحية الدراسية التي تنظمها المدرسة بتاريخ 13 ماي 2013 إلى ولاية تيبازة للإطلاع على ( حديقة الآثار الرومانية ـ حديقة التسلية ـ متحف الآثار وقبر الرومية)، وفق الشروط والتنظيمات القانونية المسموح بها من السلطات الوصية.
إمضاء الأب(الولي) المصادقة من طرف البلدية
....... .........................................
